Balita dengan kondisi buruk yang meninggal setelah keluar dari rumah sakit meskipun menderita infeksi parah ‘sangat mungkin’ bisa bertahan hidup jika dokter mengikuti prosedur yang tepat dan meresepkan antibiotik, demikian temuan sebuah pemeriksaan hari ini.
Kesimpulan yang memberatkan setelah sidang tiga hari atas kematian Olly Stopforth, yang berusia 15 bulan, digambarkan sebagai ‘sangat menyakitkan dan sulit’ bagi orang tuanya, Laura dan Karl Stopforth.
Olly meninggal kurang dari 48 jam setelah keluar dari Rumah Sakit Countess of Chester pada pukul 3 pagi pada 21 Maret 2020.
Pemeriksaan yang dilakukan di Warrington, Cheshire, mengungkap bahwa dia dipulangkan dengan nasihat agar orangtuanya memberinya Calpol dan ibuprofen – meski menunjukkan tanda-tanda demam berdarah. Pemeriksaan post-mortem menemukan dia meninggal karena infeksi Strep A, yang dapat menyebabkan sepsis.
Para dokter mengatakan mereka berada di bawah tekanan saat menangani dua anak lainnya yang sakit parah dan karena itu adalah awal dari pandemi Covid.
Olly meninggal kurang dari 48 jam setelah keluar dari Rumah Sakit Countess of Chester
Kesimpulan yang memberatkan setelah sidang selama tiga hari atas kematian Olly Stopforth, yang berusia 15 bulan, digambarkan sebagai ‘sangat menyakitkan dan sulit’ bagi orang tuanya, Laura dan Karl Stopforth (gambar di atas bersama pengacara mereka Diane Roystron, tengah)
Dalam kesimpulan naratifnya, juri mengatakan ada ‘sejumlah peluang yang terlewatkan dalam perawatan Olly’ – termasuk tidak adanya tes infeksi virus, kurangnya komunikasi antara staf medis dan kegagalan untuk mendapatkan ‘gambaran lengkap’ tentang kondisinya.
Para juri mengatakan: ‘Tidak ada yang secara khusus dilakukan untuk menyingkirkan infeksi bakteri, dan tidak ada rencana komprehensif yang dibuat untuk penilaian ulang.
‘Countess tidak mengikuti alat sepsis NHS UK atau panduan NICE (Institut Nasional untuk Layanan Kesehatan dan Keunggulan Klinis) yang, jika digunakan, akan mengindikasikan perlunya tes darah dan/atau antibiotik.
‘Kecukupan dan ketelitian penilaian tidak cukup. Seandainya ini cukup, peluang Olly untuk bertahan hidup akan sangat besar.’
Juri menggambarkan bagaimana ketakutan akan sepsis disampaikan oleh paramedis ketika Olly tiba di A&E – dan bahwa pengamatannya ‘sangat tidak normal dan (pengamatan) terhadap anak yang sakit parah.’
Pengacara Tuan dan Nyonya Stopforth, Diane Rostron, mengatakan di luar pengadilan: ‘Mendengar dari para profesional yang terlibat dalam perawatan Olly bahwa lebih banyak yang harus dilakukan untuk mendiagnosis dengan tepat apa yang menyebabkan penyakitnya, dan bahwa memberikan antibiotik akan menghasilkan kesembuhan total, sungguh luar biasa. menyakitkan dan sulit bagi Laura dan Karl.
Laura dan Karl merasa Olly tidak dianggap sebagai prioritas saat berada di rumah sakit.
Keseriusan kondisi Olly diketahui oleh paramedis yang telah memberi tahu rekan-rekannya terlebih dahulu. Tragisnya, perawatan yang diberikan kepadanya ketika dia sampai di rumah sakit berada jauh di bawah standar yang dapat diterima dan mereka gagal memberikan perawatan yang sangat dibutuhkan Olly.
Para dokter mengatakan mereka berada di bawah tekanan saat menangani dua anak lainnya yang sakit parah dan karena itu adalah awal dari pandemi Covid
Orang tua Laura dan Karl Stopforth tiba di pemeriksaan di Warrington Coroners Court, Cheshire
‘Tidak ada orang tua yang boleh kehilangan anak kecil mereka seperti yang mereka alami, hal ini sangat menyakitkan karena mereka kehilangan anak laki-laki cantik mereka dalam keadaan yang dapat dicegah.’
Ms Rostron menambahkan bahwa Olly meninggalkan kakak laki-lakinya, Finlay, 8 tahun, ‘yang masih sangat merindukannya’.
Dia menambahkan bahwa dokter yang melihat Olly ‘tidak dapat melihat apa yang sedang menatap wajah mereka – demam berdarah’.
Demam berdarah dan Strep A disebabkan oleh jenis bakteri yang sama dan keduanya dapat menyebabkan sepsis.
Perwalian tersebut telah mengakui tanggung jawab atas kematian Olly, kata pemeriksaan tersebut.
Keluarganya sekarang mengajukan klaim kelalaian medis terhadap perwalian tersebut.
Seorang ahli patologi menemukan Olly meninggal karena Strep A, infeksi bakteri yang dapat menyebabkan sepsis, namun dapat diobati dengan antibiotik.
Nyonya Stopforth, 40, menangis ketika dia menceritakan pada pemeriksaan bagaimana dia menemukan bayi laki-lakinya meninggal di tempat tidur beberapa menit setelah Hari Ibu berakhir.
Olly telah dipulangkan pada jam 3 pagi dua hari sebelumnya meskipun suhu tubuh mencapai 40,7C, detak jantung ekstrim 202 dan laju pernafasan 60, dan ruam yang dikhawatirkan oleh perawat adalah Demam Scarlet – infeksi bakteri lain yang dapat menyebabkan sepsis – karena teksturnya seperti amplas.
Dia dibawa dengan ambulans ke Countess pada malam Jumat 20 Maret 2020 tetapi ayahnya Karl Stopforth mengklaim dokter kemudian gagal melakukan pemeriksaan ‘langsung’ pada Olly.
Dia ditemukan tewas setelah Mr Stopforth, seorang pembuat roti, menyetel alarmnya untuk pukul 00.15 pada hari Senin tanggal 23 Maret karena dia sedang mendapat giliran kerja lebih awal dan istrinya bangun bersamanya untuk memeriksa bayi laki-lakinya.
Sambil terisak-isak, Nyonya Stopforth mengenang: ‘Saya masuk ke kamar Olly dan saya baru tahu…. bahwa dia telah meninggal dunia.
‘Saya menggendongnya dan berlari ke puncak tangga dan berteriak pada Karl untuk menelepon ambulans.’
Mr Stopforth, 39, mengenang bagaimana saat mereka tiba lebih awal di rumah sakit, Olly harus menunggu hampir enam jam dalam keadaan darurat dan kecelakaan sebelum dia ditempatkan di bangsal.
Dia menceritakan bagaimana seorang wanita ambulans, Lynsey Field, mengirim radio terlebih dahulu dengan peringatan merah karena pembacaan Olly yang sangat tinggi untuk detak jantung, pernafasan dan suhu dan secara khusus memperingatkan dokter bahwa dia mungkin menderita sepsis.
Namun, menurutnya, dokter gagal melakukan pemeriksaan yang tepat terhadap putranya dan malah mengandalkan ‘pengamatan’ dari ujung tempat tidur.
Dr Kieran McCarthy, yang memulangkan Olly meskipun dia mengalami gejala demam berdarah dan sepsis
Ketika ditanya oleh petugas koroner senior Jacqueline Devonish apakah dia yakin putranya telah diperiksa dengan benar, Stopforth berkata: ‘Tidak, tidak sama sekali. Para dokter tidak benar-benar berbicara dengan saya. Tidak ada seorang pun, baik dokter atau perawat, yang berbicara kepada saya tentang ruam tersebut.
Paramedis Ms Field, yang yakin dia mungkin menderita sepsis, mengatakan pada pemeriksaan bahwa dia telah memperingatkan staf medis setibanya di rumah sakit tentang pembacaan suhu, pernapasan, dan detak jantung Olly yang sangat tidak normal.
Perawat kecelakaan dan gawat darurat Laura Stanton mengatakan dia yakin dia mungkin menderita Demam Scarlet tetapi menggambarkan betapa sulitnya baginya untuk menyarankan tes ketika dia berada di hadapan konsultan dan dokter.
Konsultan dokter anak Alison Timmis yang bertugas pada malam ia dirawat mengaku seharusnya kondisinya dipantau lebih teliti.
Dia juga mengakui bahwa mengirimnya pulang setelah satu rangkaian pengamatan seharusnya merupakan suatu kesalahan jika suhu, detak jantung, dan pernapasannya turun meskipun enam pengamatan sebelumnya menunjukkan pembacaan abnormal yang sangat tinggi.
Dia meminta maaf secara langsung kepada keluarga Olly dan mengatakan kepada mereka: ‘Kematiannya sangat mempengaruhi semua orang yang terlibat.’
Dr Kieran McCarthy, yang bertanggung jawab untuk memulangkan Olly ke rumah keluarganya di Frodsham, Cheshire, mengatakan: ‘Pada saat itu ketakutannya adalah bahwa kemungkinan membuat orang dirawat di rumah sakit lebih lama dari yang seharusnya akan menempatkan mereka pada risiko.’
Namun dia menambahkan: ‘Kalau dipikir-pikir, saya seharusnya melakukan penilaian yang lebih menyeluruh dan saya seharusnya memeriksanya.’
Dr Nigel Scawn, Direktur Medis di Rumah Sakit Countess of Chester NHS Foundation Trust, mengatakan: ‘Atas nama Trust saya ingin menyampaikan belasungkawa yang tulus kepada keluarga Olly.’
“Penyelidikan lebih lanjut seharusnya dilakukan selagi Olly berada dalam perawatan kami untuk sepenuhnya mendiagnosis dan mengobati penyebab penyakitnya.
‘The Trust telah mempertimbangkan hal ini secara rinci, dan sebagai hasilnya, pelajaran telah diambil.
“Kami selanjutnya menerapkan Pedoman Lokal dan Nasional dalam pekerjaan kami untuk membantu staf mengidentifikasi dan menangani sepsis dengan lebih baik, termasuk cara mengenali kapan harus memberikan antibiotik jika dicurigai adanya sepsis.”
